No. |__|__|__|__|__|__|
פרטים אישיים: (1)
ת.ז. |___|___|___|___|___|___|___|___|___| שם משפחה __________________ שם פרטי _____________________
שם האב _______________ שם האם _________________ מין: זכר / נקבה שנת לידה ______________
כתובת:
ישוב __________________ רחוב ________________________ מס' בית _______________ מיקוד _________________
כתובת e-mail ____________________________________________________________________________________
טלפונים: (2)
בית __________________ עבודה ______________________ נייד _____________________ פקס __________________
_______________________________________________________________________________________________
הצהרת החבר/ה:
הנני אזרח/ית ישראל שמלאו לו/ה 17 שנים, תושב/ת ישראל.
הנני מבקש/ת להתקבל כחבר/ה ביחד.
אינני חבר/ה במפלגה אחרת.
הפרטים דלעיל נמסרו מתוך רצון ובהסכמה שיעשה בהם שימוש לעניני יחד בלבד, תוך שמירה על חוק הגנת הפרטיות.
הנני מוכן/ה לשלם דמי חבר שנתיים, כפי שיוחלט מעת לעת ע"י הנהלת יחד.
תאריך _______________________ חתימה ___________________________
שם הפוקד(3) _______________________ ת.ז. ___________________ טל' מס' ______________________________
_______________________________________________________________________________________________
התנדבות לפעילות:
מוכן/ה להשתתף בהפגנות / הסברה בדוכנים / העברת קשר / אחרת ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
נוהל תשלום דמי חבר:
דמי החבר ישולמו באופן אישי בלבד.
סכום דמי החבר הינו 60 ש"ח לשנה קלנדרית אחת. לנוער בגילאי עד גיל 18 הסכום הינו 25 ש"ח.
ניתן לשלם את דמי החבר באמצעות: הוראת קבע / כרטיס אשראי / המחאה אישית "למוטב בלבד" ולפקודת יחד.
מצ"ב: הוראת קבע [ ] / כרטיס אשראי [ ] / המחאה אישית [ ]. (נא לסמן x אחד בלבד).(4)
_______________________________________________________________________________________________
הרשאה לתשלום באמצעות כרטיס אשראי
לכבוד ויזה / ישראכרט / דיינרס / אמריקן אקספרס / אחר ___________________
מס' כרטיס: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| בתוקף עד _________________________
אני הח"מ, שם משפחה _________________________ שם פרטי ________________________ ת.ז. __________________
נותן/ת לכם בזאת הרשאה לחייב את חשבוני בסך _____________________ ולזכות את חשבון יחד אצלכם.
תאריך_____________________ חתימה ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________
הערות:
(1) - שדות חובה (צבועים באפור) - יש להשלים כתנאי להשלמת תהליך ההתפקדות.
(2) - חובה מס' טלפון אחד לפחות.
(3) - חובה אם מגיע/נמסר יותר מטופס אחד.
(4) - חובה לוודא שמצורף שיק, פרטי כרטיס אשראי או טופס הוראת קבע.
קבלה על התשלום תשלח על-ידי גזברות יחד.
_______________________________________________________________________________________________