No. |__|__|__|__|__|__|
פרטים אישיים: (1)    
ת.ז. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|    שם משפחה __________________ שם פרטי _____________________
שם האב _______________ שם האם _________________    מין: זכר / נקבה      שנת לידה ______________

כתובת:
ישוב __________________ רחוב ________________________ מס' בית _______________ מיקוד _________________
כתובת e-mail ____________________________________________________________________________________

טלפונים: (2)
בית __________________ עבודה ______________________ נייד _____________________ פקס __________________
_______________________________________________________________________________________________

הצהרת החבר/ה:
1.	הנני אזרח/ית ישראל שמלאו לו/ה 17 שנים, תושב/ת ישראל.
2.	הנני מבקש/ת להתקבל כחבר/ה ביחד.
3.	אינני חבר/ה במפלגה אחרת.
4.	הפרטים דלעיל נמסרו מתוך רצון ובהסכמה שיעשה בהם שימוש לעניני יחד בלבד, תוך שמירה על חוק הגנת הפרטיות.
5.	הנני מוכן/ה לשלם דמי חבר שנתיים, כפי שיוחלט מעת לעת ע"י הנהלת יחד.
תאריך _______________________	   חתימה ___________________________

שם הפוקד(3) _______________________  ת.ז. ___________________ טל' מס' ______________________________
_______________________________________________________________________________________________

התנדבות לפעילות:
מוכן/ה להשתתף בהפגנות / הסברה בדוכנים / העברת קשר / אחרת ______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

נוהל תשלום דמי חבר:
1.	דמי החבר ישולמו באופן אישי בלבד.
2.	סכום דמי החבר הינו 60 ש"ח לשנה קלנדרית אחת. לנוער בגילאי עד גיל 18 הסכום הינו 25 ש"ח.
3.	ניתן לשלם את דמי החבר באמצעות: הוראת קבע  /  כרטיס אשראי  /  המחאה אישית "למוטב בלבד" ולפקודת יחד. 
מצ"ב: הוראת קבע  [  ]  /  כרטיס אשראי  [  ]  /  המחאה אישית [  ]. (נא לסמן x אחד בלבד).(4)
_______________________________________________________________________________________________

הרשאה לתשלום באמצעות כרטיס אשראי
לכבוד ויזה / ישראכרט / דיינרס / אמריקן אקספרס / אחר ___________________
מס' כרטיס: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|  בתוקף עד _________________________
אני הח"מ, שם משפחה _________________________ שם פרטי ________________________ ת.ז. __________________
נותן/ת לכם בזאת הרשאה לחייב את חשבוני בסך _____________________ ולזכות את חשבון יחד אצלכם.
תאריך_____________________  חתימה ___________________________________

_______________________________________________________________________________________________
הערות:
(1) - שדות חובה (צבועים באפור) - יש להשלים כתנאי להשלמת תהליך ההתפקדות.
(2) - חובה מס' טלפון אחד לפחות.
(3) - חובה אם מגיע/נמסר יותר מטופס אחד.
(4) - חובה לוודא שמצורף שיק, פרטי כרטיס אשראי או טופס הוראת קבע.
קבלה על התשלום תשלח על-ידי גזברות יחד.
_______________________________________________________________________________________________